汤地医生的科普号

图片是我们中山七院普通外科切除的一个最大直径达16厘米的胆囊肿物。病理结果提示为黄色肉芽肿性胆囊炎，这是一种罕见的特殊类型的胆囊炎，这个SIZE的肿块更加少见。影像学表现与胆囊癌较难鉴别，术前的穿刺活检可以帮助确定诊断。发现后应该及时手术切除，无其他有效治疗方法。非常幸运的是这位病人手术顺利，已经完全康复出院。

肝吸虫的故事作者：汤地外科医生 引言 数周前我院微创外科的一位大夫介绍了一位顺德的病人给我，病人因为反复胆道梗阻合并胆管炎入院，我给病人进行了ERCP检查，发现原发病是肝门部胆管癌，于是在经过内支架引流一段时间的退黄后，我给病人进行了择期的肝门部胆管癌的切除手术。手术中，当我打开病人恶性梗阻部位上方扩张的胆管，这时浅黄色的胆汁哗啦啦的流了出来，我注意到似乎有一些黑色的长条状的东西也随之飘出来，于是用注射器吸出了一部分患者的胆汁放在盆内，无影灯照射下，可见一条条扁平片状的虫体漂浮在稀薄的胆汁内。这其实就是肝吸虫，学名华支睾吸虫，作为胆道外科医生，这种虫子在手术中倒是是经常遇见的。那么，这个虫子从何而来？为什么会定居在病人的胆管内？同病人的疾病有何关系？下面听我一一道来。一、历史： 华枝睾吸虫Clonorchis sinensis，简称为肝吸虫（liver fluke），成虫寄生于人体的肝内外胆管以及胆囊内，本虫于Cobbold在1874年首次在加尔各答一位死去的华侨的胆管内发现并命名，后来考古学家于1975年从湖北江陵凤凰山号汉墓中出土的男尸的肝脏中，也发现有较多的肝吸虫卵。这提示此病在我国由来已久，我国南方人受到这种虫子的困扰的历史至少可以追索到2000多年以前。珠江三角洲是本病的高发地区，2012年的调查发现江门五邑地区感染肝吸虫的比例可以高达10%。 二、生活史 让我们简要的复习一下肝吸虫的生活史吧！肝吸虫的成虫寄生于人的肝胆管内，吸食胆管粘膜，并产生大量的虫卵，虫卵随胆汁进入消化道混于粪便排出，粪便污染水源后，虫卵进入水中，它们挑选的第一任“房东”是淡水螺，被淡水螺蛳吞食后，在螺蛳的消化道内孵出发育为尾蚴，这时候螺蛳“小房子”就不够住了，于是尾蚴们再次搬家，它们挑选的第二任“房东”是脘鱼之类的淡水鱼和淡水虾，尾蚴会侵入鱼虾体内的肌肉组织，发育成为囊蚴。它们居住在鱼虾肌肉中一个个小小的囊泡中做“黄粱美梦”，它们最大的“梦想”就是总有一天会被贪吃的人来吞食，进而搬到环境优雅，美食多多的“别墅”里面居住。含有囊蚴的鱼虾被人生吞食后，在消化液的刺激作用下，与十二指肠内破囊而出。他们成群的循胆汁逆流而行，或者穿过肠壁经血运到达肝内胆管，这里是他们的最终归属地，是梦想中的“别墅”：人类的胆管。在这里，他们性发育成熟，由于他们雌雄同体，有一整套无比发达的雌雄生殖系统。在成虫20-30年的寿命中，产受精卵无数，受精卵排出体外，最终形成了他们精彩而不那么光彩的生命循环。三、致病机制 肝吸虫的成虫寄生在肝胆管内，依靠口吸盘和腹吸盘固定在胆管粘膜上，没有天敌，他们过得无比滋润。他们靠不断蠕动的强有力的吸盘来吸取吞噬人们的胆管粘膜组织、组织液和血液，获取丰富的营养，而产卵是他们的唯一的任务。如此的贪吃行为会导致人们胆管上皮粘膜及血管结缔组织的破坏，很多虫体聚集时，甚至会形成胆管近乎”千仓百孔“的局面。虫体的分泌物、代谢产物和机械刺激可引起胆管内膜及胆管周围的反复过敏及炎性反应，出现胆管扩张及上皮增生，反复炎症还会引起胆管上皮细胞非典型增生和癌变，最终导致胆管癌。胆汁内的胆红素钙、虫体碎片、虫卵、坏死组织可以形成胆管结石、胆囊结石等次生灾害。 四、如何发现本病 好在本病并不难诊断，吃过淡水鱼生而怀疑感染有本病的人只需将粪便送医院检验，发现有肝吸虫虫卵就能确诊，花费十几块钱而已。B超、CT、MRI等也可以协助诊断。CT和MRI检查可特征性表现，肝胆外科医生们一定十分熟悉：肝内胆管的均匀扩张而肝外胆管无明显扩张；肝被膜下囊样扩张小胆管，以肝周边分布为主，管径大小相近等。五、如何预防 几乎所有人对肝吸虫都没有免疫力，但是人们应该对淡水鱼生的美味但危险的诱惑产生足够的“免疫力”。肝吸虫感染完全是“病从口入”的疾病，主要是进食感染了肝吸虫幼虫的淡水鱼和淡水虾鱼生所致。已经有实验证实，酱油、盐等调味品的浸泡数小时内都不能杀灭鱼生内的幼虫，胃酸及十二指肠液也不能杀死反而激活幼虫。只有一定时间的加热才能够杀死幼虫。另外使用切过生鱼的刀及砧板切熟食、用盛过生鱼的器皿盛熟食等也有使人感染的可能。因此，避免进食生的或者半生的淡水鱼生、淡水、半咸水里生活过的海鱼鱼生等是预防本病的关键。市面上正规门店贩卖的三文鱼鱼生一般是挪威人工养殖并经过一定时间的冷冻处理，可以放心食用。六、治疗 本病有特效药物，即吡喹酮与阿苯哒唑（肠虫清）。一般的卫生防疫站、传染病院、药店都常备这几种药物，有感染肝吸虫的患者尊医嘱服用就可以根治本病了。(图片部分来自互联网）

中山大学附属第一医院肝胆外科 汤地 当代 "保胆取石"术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相当悠久的手术，早在1882年langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后出现79.88%的结石“高复发率”，使其在langenbuch发明胆囊切除术普及之后逐渐淘汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。 近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术1（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopic cholecystotomy (LCT)，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式“is a one-session procedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioning gallbladders with no restrictions concerning the composition, number or size of the stones.”即“合适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小“。2002年，国内的一篇标志性的文献出版，这篇目前在保胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝善教授，在其为中国内镜杂志的第八卷，第七期的专家讲座里，提及了北京等多家医院进行的895例内镜做创保胆取石术的结果，并认为术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％，在文中还系统性的论述了当代保胆取石的理论和技术基础2。随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。但是由于该类手术仍然存在一定的结石复发率，《中华外科杂志》1999年报道的累积十年复发率为10%左右3，国际上肝胆领域的权威杂志《Hepatology》1997年的一篇文献报道中随访了50例保胆取石病人，1-5年内总体的复发率为20%左右4。相对于胆囊切除术而言，保胆取石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗,定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进行保胆手术。因此保胆取石术目前争议仍然较大，在肝胆界尚未达成共识。现状是尽管有此类需求的患者反复在各大医院肝胆外科门诊求医问诊，国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道；而国外近年来亦较少见保胆取石手术的报道。但是国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗是个例外，儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少，但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好5-7。因此，可以说相对于全球每年进行的数量多如浩渺的胆囊切除术而言，保胆取石仍然是小范围内开展的一种小众术式，胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认的“金标准”。 从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬件条件和相应技术医院开展都没有问题，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。 目前学术界争论焦点在于： 1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。目前认为对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险4。 2.保留胆囊与切除胆囊的矛盾：目前保胆宣传多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害，但是要认识到有些胆囊是必须切除的。诚然，切除一个健康有功能的器官是外科医生需要努力避免的，但是，保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要努力避免的。 对于上述利弊之争，目前由于保胆取石文献多为回顾性病例分析, 描述性研究, 专题讲座，经验交流等，仍然缺乏高质量随访率较高的中长期随访报告，亦未见国内外多中心前瞻性临床随机对照研究等关键数据。所以目前很难就上述问题做一个比较令人信服的回答。 那么，对于目前的状况，胆道外科医生是否应该进行保胆手术？我认为策略应该是在患者的个体化的评估的基础上，抱着严谨科学的态度和开放的思维，把握好适应症，逐渐积累更多的经验。我们也期待学术界能早日统一保胆取石的适应症、手术方式、随访标准和统计标准，努力实现大宗病例10余年以上的长期随访，做一个有说服力的高质量的RCT研究。而患者应该在进行完一系列的胆囊功能与型态的评估后再决定是否保胆。对于儿童和年轻人，合适保胆的话，我个人倾向于保胆手术多一些，而对于中老年人，我个人仍然倾向于切除胆囊会保险些。 以下罗列的一些适应症和禁忌症，目前均还没有定论，均是个人看法，仅供参考。保胆取石术尚无公认的适应症, 也尚列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。 (一)适应症： 1. 年龄较轻，没有症状的静止型胆囊结石。 2.胆囊具备有良好的收缩功能：脂餐后B超提示：胆囊收缩达30%以上。 3. 一般而言胆囊不能过大或过小，胆囊中间没有分隔。 4.B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石未嵌顿。 (二)禁忌症： 1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。 2、胆囊管内结石嵌顿无法取出。 3、术中证实胆囊无新鲜胆汁流入，胆囊管梗阻者。 4、Mirizz综合症。 5、证实胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或者胆囊结石合并单发的腺瘤状胆囊息肉合并腺肌增生。 6、发病时年龄较大。 最后，还是强调，胆结石是否保胆，不是治疗的目的，治疗的目的应该是彻底治愈疾病，保胆取石只适应于部分病人，适应症需要充分征求专家的意见，避免反复手术。参考文献1. Frimberger E, Zillinger C, Classen M. Evaluation of laparoscopic cholecystotomy in the treatment of gallbladder stones. Endoscopy. 1992;24(8):717-720.2. 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石. 中国内镜杂志. 2002;8(7): 1-4.3. 刘京山，李晋忠，赵期康. 纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析. 中华外科杂志. 2009;47(4):279-281.4. Jungst D, del Pozo R, Dolu MH, Schneeweiss SG, Frimberger E. Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy. Hepatology. 1997;25(3):509-513.5. Roques Serradilla JL, Gutierrez Canto MA, Zambudio Carmona CA, Trujillo Ascanio A, Aranda Garcia MJ. [Surgical treatment of cholelithiasis in children. Role of cholecystotomy].Tratamiento quirurgico de la colelitiasis en el nino. El papel de la colecistotomia. Cir Pediatr. 2003;16(4):186-188.6. Ure BM, de Jong MM, Bax KN, van der Zee DC. Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis: a preliminary report. Pediatr Surg Int. 2001;17(5-6):396-398.7. Ure BM, Eypasch EP, Troidl H. Long-term results after laparoscopic cholecystotomy in a child with symptomatic gallstone disease. Surg Endosc. 1997;11(6):671-672.（本文版权所有，如有引用请同我联系，email：tangdi@126.com）图一：我的一位保胆患者（中间）图二：取出的胆囊胆固醇结石图三：取石后可吸收线缝合胆囊

医学可以举一反三，很多治疗方法是相通的，多学些本领没有坏处。之前一直在ERCP下用球囊给病人扩张胆管。忽遇一个左外叶结石残石病人，但胆管狭窄，胆道镜过不去，结石无法取出，我是干着急！何不先扩张再取石？科内没有先例，但是听说其他医院做过，于是广泛联系球囊供应商，胆道镜的治疗孔较为细小，关键是找到一个可以通过2㎜治疗孔的，ERCP用的球囊括张管我们很有经验，都太粗大无法使用，功夫不负有心人，还终于还找到了一个能通过胆道镜细小治疗孔的腔内扩张球囊，最终手术很成功，胆管扩张7mm后成功取尽了结石，病人那是十分的高兴！

今天我出门诊，一个增城的胆总管囊肿切除术后的病人回来复诊，那个病人3月前曾经因为胆总管囊肿合并急性胰腺炎住院，我给他放置了ENBD引流，1个半月月后给他进行了胆总管囊肿切除，胆肠吻合的手术。病人诉除了刀口还有少许牵扯感和麻木外，右上腹不适的症状已经完全消失了。病人的B超报告显示肝内基本正常，但是肝内胆道有积气的情况，病人比较担心这个描述，于是让我解释一下，下面我就胆道积气这种情况进行说明。 图一：一例胆总管囊肿术后病人肝内积气情况。正常人在十二指肠乳头存在胆道括约肌，起到单向阀门的作用，也就是说胆汁可以排到肠道，但是肠道内的气体无法返流到胆管。这个病人由于胆总管囊肿切除后，进行了胆肠吻合，没有了胆道括约肌，所以，既然胆汁可以流到肠管内，肠管内的气体可以自由的进出肝内胆管，从而造成胆道内积气的情况。这种情况是正常的术后改变，只要没有炎症，无需担心。还有，做过ERCP取石的病人，由于十二指肠乳头切开术，术后也可以出现胆道积气的情况。有患者可能会问，既然肠道气体可以自由进出胆道，那么吃的食物会不会也会自由进出胆道从而造成反流性胆管炎呢？这个问题问的好，原来，我们在胆肠吻合术中已经设计了一个抗食物返流的“装置”：一段大约40厘米的引流肠袢连接胆道和正常的肠道，由于这段能够单向蠕动的肠袢的存在，即使有返流的食物，也会被不断的被引流袢推出到正常的肠道内。 图2：一种胆肠吻合方式，肠袢1帮助抗食物返流. 当然，如果病人没有做过手术也有胆道积气的情况，那么很可能是由于结石、胆道蛔虫等因素造成了胆总管下段括约肌功能受损，不能有效防止肠道气体逆行传入。

中山一院 汤地 胆总管囊肿(choledochalcyst)又称胆总管囊性扩张，属胆道先天性发育畸形的一种。Vater于1723年早就作过描述。本病确诊后原则上应尽量采用囊肿切除，高位胆肠吻合术；只有合并胆汁性肝硬化、门静脉高压、恶变等切除确有困难，强行切除可能损伤周围重要组织，或在急性感染阶段，才采取单纯的引流术。但是回顾笔者进行手术的胆总管囊肿病人中，大部分病人在来我院切除囊肿之前，进行了1次甚至数次不彻底的手术治疗，主要方法包括：1.囊肿切开取石，T管引流；2.胆总管囊肿-十二指肠吻合术；3.部分病人还进行了反复ERCP下取石等内镜治疗。进行这些治疗术式的病人最快数月之内结石就复发，胆管炎又反复发生，不得已而需要再次胆道手术。如果之前进行了开腹的胆道手术，胆道再次手术对于医患而言都是不小的挑战。其一：因第一次手术不成功，病人会对于今后的手术都会有抵触感，心理负担很大；其二：胆道本身是很精细、很脆弱的器官，术后解剖结构明显改变，而且十二指肠、胃网膜、结肠等器官会紧密的与肝脏脏面、肝门部形成粘连，解剖中有可能损伤，造成术后胆漏、肠瘘，非常难以愈合。第三：由于术中感染性胆汁外渗、手术疤痕愈合不良，术后极易出现伤口感染、腹腔感染、脓毒血症等。因此，我认为对于胆总管囊肿这种疾病，因其极易与普通的胆总管结石继发胆道扩张相混淆，外科医生，特别是基层医院的普外科医生应该有高度的警惕性。胆道术前单纯B超检查由于外科医生无法实时读片，无法获得“胆道树”的情况，还应进行CT或者MRCP等影像学检查，主刀需亲自了解胆道疾病的完整信息，制定手术方案。对于急性胆道感染的病人，应该首选PTCD或者ERCP下的鼻胆管引流术，避免盲目不必要的开腹胆道探查手术。主刀医生在没有充分的胆肠吻合经验的情况下，应该慎做胆道手术。另外，肝脏胆道术后，还应该慎用不可吸收或者缓慢降解吸收的化学胶等止血材料，因为使用这些材料后，往往会因为化学反应炎症，而形成难以分开的严重腹腔粘连。总之，胆总管囊肿虽然是一种较为少见的胆道疾病，如果第一次手术前能确诊并进行合适的治疗，就能避免今后的反复胆道感染、结石形成和恶变，治疗效果良好。对于此病，外科医生应该尽量进行一次彻底的手术切除病变。

一巨大的肝囊肿病人，压迫症状非常明显，吃不下饭，经常呕吐。本已经入院并安排好手术，但患者找了几个借口，导致手术推迟数次。显然，患者并不清楚手术是如何进行的，如何保证其安全，因此产生了种种不安和焦虑的情绪。本图的目的就是把本手术的过程予以“解密”，既已无神秘感，自然无可惧怕。 (转自我的新浪微博：www.weibo.com/gzsurgeon)

胆囊结石是人群中的高发病，一般认为40岁以后逐渐进入高发年龄段，但是从笔者出门诊的情况来看，年轻的患者越来越多。经过问诊可知，这类病人往往存在或多或少的不良生活习惯，最终导致胆囊炎、胆囊结石形成，下面我总结了几条亲们应该避免的不良生活方式，保护我们的胆囊。 第一：避免暴饮暴食； 第二：少吃些高胆固醇食物，例如动物内脏、虾蟹、蛋黄等，多吃些五谷杂粮、蔬菜、水果等富含有纤维素的食物。 第三：避免饮食的不规律，例如不吃早餐的习惯会导致胆囊内胆汁过于浓缩而形成结石。 第四：避免肥胖，但是节食减肥的速度也不要太快。 （转载自我的新浪微博：www.weibo.com/gzsurgeon）

一急性重症胰腺炎病人，反复高热、黄疸，住院时间长达半年，并发胆道及十二指肠 梗阻，数月不能进食，靠胃肠外营养和鼻胃管打营养液，腹腔培养多次培养出泛耐药鲍曼不动、绿脓及ESBL阳性大肠杆菌，腹部CT及MRI做了十几次，一度感染性休克，病情危殆。转到我院，考虑腹腔脓肿压迫胆总管及十二指肠，予PTCD内外联合引流及 脓肿穿刺引流，第二天高热退，第三天转出SICU，经过一段时间的治疗，最终度过难关。 (转自我的新浪微博：www.weibo.com/gzsurgeon)

一80后女孩，胆管结石嵌顿，发烧、发黄，腹痛难忍，急诊安排其入院，昨日进行ERCP取石。术中电切开乳头，嵌顿的蚕豆大小结石顿时像弹珠一样弹出，病人的症状立刻消失，翌日眉开眼笑。后观看视频，病人惊呼，1.天啦，这么大的石头！2.真的开刀了？怎么不觉得痛 (转自我的新浪微博：www.weibo.com/gzsurgeon)dzg